TPN

    Total parenteral nutrisyon ( TPN ) hastaların beslenme desteğine gereksinim gösterdiği anlaşıldıktan sonra başarıyla uygulanan ilk yöntemdir. Enteral beslenme son yıllarda önem kazanmakla birlikte gastrointestinal sistemin kullanılamadığı hasta grubunda yoğun beslenme desteği için vazgeçilemez özelliğe sahiptir. Parenteral beslenmenin ana amacı doku tamiri ve yağsız doku kitlesinin bütünlüğünün sağlanması için gerekli olan kalori ve azotu sağlamaktır. Bu indikasyona sahip hasta grubunu belirlemek önemli bir sorun oluşturur, çünkü indikasyonu olmayan hasta grubuna TPN batlamak yarardan çok zarar getirir ( septik, ekonomik ).

• Büyük gastrointestinal sistem anomalili yenidoğanlar (trakeaösofagiyel fistül, intestinal atrezi v.b.)
• Masif rezeksiyon sonunda kısa barsak sendromu gelişen yetişkin hastalar
• Enteral beslenmenin uygulanamayacağı enteroenterik, enterokütan, enterokolik ve enterovesikal fistüller
• Enteral beslenme uygulanamayan yüksek gastrointestinal sistem obstrüksiyonu, gastrik ve ösofagus kanseri
• Künt ya da açık abdominal yaralanmalı trauma hastaları, yanıtsız ileus
• İnflamatuar barsak hastalığı, malabsorbsiyon, enzim eksikliği nedenleriyle işlevsel kısa barsak sendromu olan hastalar
• Nörolojik bozukluk, kafa trauması, intrakraniyel ameliyat nedenleriyle enteral beslenmeyi tolere edemeyen ve aspirasyon gelişen hastalar
• Gereksinimleri enteral beslenme ile karşılanamayan yanık, truma ve septik hastalar
• Fekal kontaminasyonun dekübit ülserler nedeniyle sorun yarattığı paraplejik ve kuadroplejik hastalar
• Anoreksi, kaşeksi nedeniyle esas tedavinin uygulanamadığı kanser hastaları
• Ciddi malnütrisyonu olan ve enteral beslenmeyi tolere edemeyen preop hastalar Parenteral beslenme indikasyonları
Bu indikasyonlar doğrultusunda uygulanan parenteral beslenmenin yarar sağladığı gösterilmiştir. Ancak parenteral beslenmenin bazı kontraindikasyonları da vardır.
Parenteral beslenme kontraindikasyonları


• Hasta idaresi için belli bir amacın olmaması; anlamlı bir yaşamı desteklemek yerine ölüm sürecini uzatmak
• Kullanılabilir gastrointestinal sistemin olması
• Ciddi kardiyovasküler instabilitesi olan ve hipertonik sıvıları tolere edemeyecek hastalar
• Beslenme durumu iyi olan ve sadece kısa dönem beslenme desteği düşünülen hastalar
• Geri dönütsüz deserebre hastalar
Parenteral beslenme yolları:
     Parenteral beslenme iki yol ile yapılabilir. Bunlardan biri olan periferik parenteral nutrisyon (PPN) çok sık kullanılmaz. Genellikle formal bir beslenme desteğinin uygulanmadığı durumlarda kullanılır. İndikasyonları, parenteral beslenmenin kısa süreli planlandığı, TPN gerekip gerekmediğine henüz karar verilmemiş hastalarda ve enteral beslenme ile tüm gereksinimi karşılanamayan hastalarda destek amaçlı kullanımı ile kısıtlıdır. Ayrıca kateter infeksiyon riskinin fazla olduğu durumlarda tercih edilebilir. Periferik damarlardan verilebilecek parenteral beslenme sıvıları sınırlıdır. Yüksek osmolalite nedeniyle kısa sürede tromboflebit gelişir. Bu nedenle periferik yol ile hastanın tüm gereksinimi karşılanamaz. Periferik damarların uzun süreli kullanımı için asepsiye uyulmalı ve en fazla 600-700 mOsm/l olan sıvılar kullanılmalıdır. Parenteral beslenme için kullanılan ana yol santral venöz yoldur ve ancak bu tekilde total parenteral nütrisyon uygulanabilir.
     Hastada santral venöz yola ulaşmak için çeşitli yöntemler vardır. TPN'un başarılı uygulanabilmesi uygun kateter seçimi ve bakımına bağlıdır. Kullanılan kateterin ucu superior vena cava ya da inferior vena cavada olmalıdır. Ancak bu şekilde verilen hiperosmolar sıvıların dilüsyonu sağlanabilir. Kateter ömrünün uzatılması ve infeksiyöz komplikasyonları azaltmak için tüm kateterlerde geçerli olan altın kural, kateterin TPN dışı amaçlar için kullanımının engellenmesidir. Beslenme kateteri sadece TPN için kullanılmalı santral venöz basınç ölçümü, ek medikasyon, kan ve kan ürünlerinin verilmesi gibi girişimler için mecbur kalınmadıkça TPN kateteri kullanılmamalıdır.
Cutdown: Basilik ve sefalik ven antekübital bölgede "V" şeklinde seyrederler. Sefalik ven kolun anterolateralinden deltopektoral oluğa doğru ilerler. Basilik ven ise brakial arter ile birlikte bisipital olukta seyreder. Daha derinde ise brakiyel ven bulunur ve bu kolu terkederken aksiller ven adını alır. Uzun bir kateterle bunlardan herhangi biri ile subklavien vene ulaşılabilir. Bu damarların seyri üzerindeki deriye yapılan bir kesi ile venlere ulaşılır. Basilik ven sefalikten daha düz bir yol izler, bu nedenle kateterin ilerletilmesi kolaydır. Daha derin ve düz çizgi halinde seyreden brakial ven ile subklavian vene daha kolay ulaşılabilir. HÜTF'de basilik cutdown tercih edilmektedir. Ancak genel olarak cutdown; kullanılan damarın bağlanması, infeksiyon riskinin fazla olması ( %10-15 ) ve mobilize hastalarda hareket kısıtlılığı yapması nedeniyle günümüzde, acil durumlar dışında, tercih edilmemektedir.
     Ayrıca yüzeyel seyrettikleri için sefalik, basilik ya da büyük yüzeyel herhengi bir vene perkütan olarak da ulaşılabilir. Bunun için özel kitler ( drum cartridge, cavafix ) geliştirilmiştir. Bir intraket gibi yerleştirilen bu kateterlerin üstünlüğü kullanılan damarın bağlanmamasıdır. Ancak iğnenin kalınlığı yüzünden eğer olursa arter ve sinir yaralanmalarının ciddiyeti artmakta oluşabilecek hematomun kontrolü güçleşmektedir. Ayrıca kateterin deriye tespit güçlüğü ve infeksiyon oranının yüksekliği nedeniyle ancak kısa süreli santral venöz yol için kullanılmalıdır.
İnternal juguler: Bu yol ameliyethanede hastanın baş kısmından yerleştirilebildiği için anesteziyolojistler tarafından yaygın olarak kullanılmaktadır. Deneyimli bir kişinin elinde güvenilir ve emin bir yöntemdir. Sağ taraftan yaklaşım daha güvenlidir. Sağ internal juguler ven soldan daha büyük ve daha kısadır; ek olarak sağ tarafta carotid arterden daha uzakta seyreder. Ayrıca sol taraflı girişimlerde torasik duktus yaralanma ihtimali vardır. Bu teknik için hasta Trendelenburg pozisyonuna getirilir ve baş girişim yapılacak tarafın aksine çevrilir. Bu pozisyonda internal juguler ven sternokleidomastoid kasının iki başı arasındaki "V" şeklindeki boşlukta seyreder. Buraya küçük bir insizyon yapılır ve enjektör ile hafif negatif basınç uygulanan bir iğne aynı taraftaki meme başına yönlendirilerek damar aranır. Damara girilince iğneden kılavuz tel ardından da kateter yerleştirilir. Kateter yerini kesinleştirmek için radyolojik kontrol yapılmalıdır. Teknik komplikasyonları pnömotoraksın daha az olması dışında subklavian yol ile hemen hemen aynıdır. Ancak infeksiyöz komplikasyonlar özellikle Swan-Ganz kateter yerleştirilmiş yoğun bakım hastalarında daha fazladır. Ayrıca hareketli bir yer olan boyunda olduğu için kateter bakımı daha güçtür.
Subklavian: En çok kullanılan santral venöz yoldur. Subklavian vene iki yolla ulaşılabilir.
     a)-İnfraklaviküler yaklaşım: Bu, bazı yazarlar tarafından santral venöz yol sağlamanın en kesin olduğu yol olarak kabul edilmektedir. Uygulayan kişiye göre değişmekle beraber en çok görülen komplikasyonlar sırasıyla; başarısız girişim ( %5 ), pnömotoraks ( %1 ) ve arter zedelenmesi(<%1)dir. Girişimi yapan kişinin deneyimi arttıkça bunlar azalmaktadır.
     Subklavian venin dolması ve hava embolisinin önlenmesi için hasta Trendelenburg pozisyonuna getirilir. Birinci kostayı klavikuladan ayırmak için iki skapula arasına kıvrılmış havlu veya çarşaf konur. Hastanın kolları iki yanda düz şekilde korunur. Steriliteye dikkat edilmeli, sağlanabilirse maske ve steril önlük giyilmelidir. Lokal anestezik madde derine klavikulanın periostuna kadar uygulanmalıdır. Midklavikuler hatta klavikulanın 3-4 cm aşağısına küçük bir insizyon yapılır. Bu insizyonun klavikulanın hemen altına yapılması sık bir yanlışlık olup pnömotoraks riskini artırmaktadır. Enjektör ile hafif negatif basınç uygulanan iğne suprasternal çentiğe doğru yönlendirilerek subklavian damar aranır. Kateter yerleştirildikten sonra kateter yerinin kesinleştirilmesi ve pnömotoraks kontrolü için rutin PA akciğer grafisi elde olunmalıdır.
     b)-Supraklaviküler yaklaşım: Bu yöntem genişlemiş torasik duktusu olan hastalarda ( örn. siroz ) kullanılmamalıdır. Bazı serilerde komplikasyon oranının infraklaviküler yaklaşıma göre daha az olduğu gösterilmiştir. Hasta gene iki skapula arasındaki bir yükseklikle Trendelenburg pozisyonuna alınır. Klavikulanın hemen üzerinden midklaviküler hatta bir insizyon açılır ve negatif basınç uygulanan iğne yatay konuma 30o açı ile karşı meme başına doğru ilerletilir. Amaçlanan giriş yeri internal juguler ile subklavian venin birleşim yeridir. İşlemden sonra PA akciğer grafisi çekilmelidir.
     Uzun süreli kateter ( Hickman, Broviac ) veya intraport planlanıyorsa infraklaviküler yaklaşım tercih edilmelidir.
Diğer: Uzun süreli santral venöz yol kateterizasyonu çoğunlukla subklavian ya da internal juguler ven yolu ile yapılmaktadır. Ancak başka yöntemler de tanımlanmıştır. Torakotomi ile azigos vene, sağ atriuma ve superior vena cavaya kateter yerleştirilmiştir. Ayrıca acil ve özel durumlarda kullanılan femoral ven girişimi ve safen ven cutdown seçenekleri vardır. Bu yöntemlerde inferior vena cavanın trombozu ve infeksiyon önemli komplikasyonlardır.
     Piyasada çok çeşitli kateter tipleri bulunmaktadır. Mümkün olduğunca yumuşak silastik kateterler kullanılmalı eğer daha sert ( poliuretan v.b. ) kateterler kullanılırsa kateter ucunun sağ atrium ve kalp içinde değil superior vena cavada olmasına dikkat edilmelidir. Uzun süreli kullanımda sert kateterlerde erozyon ve kardiyak perforasyon riski daha fazladır. Ayrıca tek lümenli kateter ve kateter takılırken kılavuz tel yöntemini kullanan Seldinger tekniği tercih edilmelidir. Henüz ülkemizde bulunmamakla birlikte infeksiyon riskini azaltmak için son yıllarda heparin, sefazolin ve gümüş kaplı kateterler üretilmiştir.
     Kateter ömrünü uzatmak ve infeksiyon riskini azaltmak için kateter bakımı ve bununla ilgili kurallara uyulması çok önemlidir. Kateter yerleştirildikten sonra, kirlendikçe veya 48 saatte bir ( hangisi önce olursa ) aseptik koşullarda pansuman yenilenmelidir. Kateter giriş yerine povidon-iyod içeren pomad uygulamak infeksiyon riskini azaltır, ancak antibiyotik içeren diğer pomadlarda bu kanıtlanamamıştır. Kolonizasyon riskini azaltmak için infüzyon setleri de 48 saatte bir değiştirilir. Daha önce de bahsedildiği gibi mecbur kalınmadıkça kateterden kan alınmamalı, medikasyon ve ek sıvılar bu kateterden verilmemelidir. TPN kateteri sadece TPN için kullanılmalıdır. Mümkün olduğunca tek torbalı beslenme sistemleri kullanılmalı; çok şişeli, üçlü musluklu, saplamalı uygulamalardan kaçınılmalıdır. Eğer çok şişeli sistem kullanılacaksa her bir sıvının ayrı lümenlerden gideceği çok lümenli kateter tercih edilmeli, aynı lümenden saplama veya üçlü musluklarla sağlanan infüzyondan kaçınılmalıdır.
     Kateter yerlettirilip yerinden emin olduktan sonra; çok şişeli sistem kullanılacaksa %17.5 veya %20 dekstroz ile 50-100 ml/saat infüzyon başlatılır, 10-12 saatlik izlem süresince herhangi bir sorun çıkmazsa protokole uygun TPN başlanabilir. Eğer tek torbalı sistem kullanılacaksa hastaya verilmesi planlanan günlük dozun 1/2-1/3'ü gün içinde yavaş infüzyon ile verilmeli, bir sonraki gün normal TPN'ye geçilmelidir. TPN'ye geçildikten sonra olası metabolik komplikasyonları takip açısından ilk hafta içinde hergün kan şekeri, elektrolitler, BUN, kreatinin; 3 günde bir karaciğer fonksiyon testleri ( AST, ALT, bilirubin, alkalen fosfataz, gama glutamin transferaz, albumin ) kontrolü yapılmalıdır. Günlük aldığı çıkardığı sıvı izlemi yapılmalı, 3-4 kez idrar şekeri stick ile kontrol edilmelidir. Bu dönem içinde küçük değişiklikler dışında sorun olmazsa ikinci hafta bu kontroller hastanın genel durumu gözönüne alınarak azaltılabilir.
Parenteral beslenme solüsyonları: En az hacim ile en çok besini verebilmek için TPN sıvılarının osmolalitesi yüksektir. Temel olarak kullanılan üç solüsyon vardır.
    a)-Dekstroz solüsyonlarının konsantrasyonu %70'e kadar çıkabilmekle birlikte TPN için en sık kullanılan %30'luk dekstrozdur. Bu solüsyonlar temel olarak hastanın kalori gereksinimini karşılamak için kullanılır.
    b)-Aminoasit solüsyonları gerekli azotu aminoasit formunda sağlamak için kullanılır ve %4.5-10 arasındaki konsantrasyonda olabilir. Bu solüsyonların ana kaynağı protein hidrolizatlarıdır. Teorik olarak proteinin hidrolizat olarak kabul edilebilmesi için en az %55'inin aminoasitlere indirgenmesi gereklidir. Geri kalan di ve tripeptidler vücut tarafından iyi kullanılamazlar. Ancak, şu anda sınırlı olmakla beraber, sentetik olarak saf aminoasit üreten yöntemler geliştirilmiştir. Ayrıca enteral beslenme formüllerinde bahsedildiği gibi hastalıklar için özel böbrek, akciğer, karaciğer yetmezliği ve trauma solüsyonları da bulunmaktadır. Son yıllarda intravenöz verilebilecek glutamin içeren stabil dipeptidler üretilmiştir.
    c)-TPN'un gerçekletmesindeki en önemli adımlardan biri, 1960'lı yıllarda intravenöz tolere edilebilen lipid emülsiyonlarının üretilmesidir. Bu emülsiyonların %10 ve %20'lik formları bulunmaktadır. Lipid emülsiyonları TPN uygulamasında görülen esansiyel yağ asit eksikliği için kullanılmakla ( toplam kalorinin %3-5 şeklinde verilmesi yeterlidir ) birlikte, TPN'un daha fizyolojik olması amacıyla toplam kalorinin %30-60 kadarını lipidler ile karşılamak uygundur. Ayrıca günümüzde immünomodülasyon hedefleyen yeni lipid emülsiyonları da hazırlanmıştır.
     TPN uygulamasının daha fizyolojik olması amacıyla her üç sıvıda aynı anda ve 24 saatlik devamlı infüzyon şeklinde verilmelidir. Siklik TPN, sıvıların günün belirli bir kısmında verilmesi olup bazı merkezlerde bazı hasta grupları için halen kullanılmaktadır. Bu solüsyonlar ayrı şişeler halinde ya da tek torba formunda verilebilir. Çok şişeli sistemlerde hasta başına harcanan hemşire zamanı, kontaminasyon ve infeksiyon riski fazladır. İnfüzyon hızlarını ayarlamadaki zorluk, mobilize hastalarda getirdiği rahatsızlık diğer dezavantajlarıdır. Ancak TPN solüsyonlarında değişiklik yapmak gerektiği ya da metabolik bir sorun çıktığı zaman TPN kesilmeden girişim yapmak tek torbalı sistemlere göre daha kolaydır. Tek torbalı sistemler iki şekilde bulunur. Hazır ticari formu standart olup her hasta için uygun değildir. Ancak stabil hastalarda çok kullanışlıdır. Diğer form ise steril koşullarda özel birleştirici ( compounder ) aletler ile hastane eczanesinde her hasta için ayrı ve günlük olarak hazırlanır. Bu sistemlere gerekli olan vitamin ve eser elementler de eklenebilir. Yalnız tek torbalı sistemlerde sıvıların geçimsizliğini lipid emülsiyonunun beyaz rengi yüzünden değerlendirmek zordur.
     Enteral beslenmenin aksine TPN'da, beslenme desteğine vitamin ve eser elementlerde ayrı olarak eklenmelidir.
Parenteral beslenme komplikasyonları:
     Olası komplikasyonlar üç başlık altında incelenebilir.
Teknik komplikasyonlar: Bunun ana nedeni itlemi basit görmektir. Santral venöz kateterizasyon yeterli özen ve dikkat gösterilmezse ölümle sonuçlanabilecek nadir yatak başı girişimlerden biridir. Bu komplikasyonlar oluşma zamanına göre ikiye ayrılabilir.
     a)-Erken teknik komplikasyonlar: TPN'un en sık görülen komplikasyonları kalabalık torasik girişe işlem yapmaktır. Deneyim arttıkça risk azalmakla beraber, anatomi nedeniyle en deneyimli kişi bile bu komplikasyonlara yol açabilir.
Pnömotoraks: Yaşlı ve kaşektik hastalarda daha sık görülür. Nefes darlığı ile kendini gösterebilir ancak bazen hiçbir semptom vermez ve röntgen filmi ile tanı konur. Bu komplikasyon bazen radyoloji ile bile atlanabilir, bu nedenle 3-4 gün sonra nefes darlığının gelişmesi ve kuşkuda kalınırsa tekrar PA akciğer grafisi çektirmek tanı için önemlidir. Tedavisi göğüs tübü yerleştirmektir. Fakat pnömotoraks %10'un altında ve ilerlemiyorsa konservatif izlem, hatta kateter çekilmeden, mümkündür.

Arteriyel yaralanma: Buna yol açmamak için iğneyi yataydan 10o'den fazla derine sokmamak gerekir. İşlem sırasında iğneden nabız ile beraber hızlı kan akımı ile belli olur. İğne çekilerek 10 dakika kadar tampon uygulanır. Eğer basınca rağmen hematom büyüyorsa laserasyondan kuşkulanmak gerekir. Arteriyel laserasyonun tedavisi cerrahi onarımdır.
Hemotoraks: Subklavian ven veya arterden kan sızması ile olur. Tedavisi pnömotoraks gibidir. Ancak pıhtılaşma bozukluğu olan hastalarda durum daha ciddi seyreder ve mediastinel hematoma bile yol açabilir.
Hidrotoraks: Kateterin yanlış yerleştirildiği farkedilmez ve sıvı infüzyonuna başlanırsa ortaya çıkar. Tedavisi pnömotoraks gibidir.
Hava embolisi: Hastanın uygun pozisyonda ve yeterince hidrate olmadığı durumlarda hastanın santral ven basıncı atmosfer basıncından daha az olabilir. Bunun sonucunda kateterden vene hava emilir ve emboli gelişir. Ani gelişen nefes darlığı, öksürük ve göğüs ağrısı bulgularıdır. Bu durumda kateter hemen kapatılmalı, hasta sol yanına yatırılıp dolaşımdaki havanın sağ atriumda toplanmasına çalışılmalı ve kateterden havanın aspirasyonu yapılmalıdır. Bu komplikasyon uygun kateter izlemi yapılmadığı zaman geç dönemde de görülebilir.
Kateter embolisi: İğne içinden veya iğne dışından tekniği uygulanan kateter yerleştirme işlemlerinde görülür. Kateterin yerinde olamadığı düşüncesiyle geri çekilmesi, iğne ucunun kateteri kesmesine ve distal kateterin embolisine neden olur. Tedavisi cerrahidir.
Kardiak aritmi: kateterin sağ atriumda olup sinus nodunun uyarılması ya da ventrikülde olup ektopik atımlara neden oplması ile olur. Herhangi bir semptom vermediği gibi, hipotansiyon ve kardiak arrest görülebilir. Tedavisi kateteri geri çekmek ya da çıkarmak ve sonra geçmiyorsa antiaritmik medikasyondur. Bunların yanında brakiyel pleksus, frenik sinir, traekea, sol taraflı girişimlerde torasik duktus yaralanması; kardiyak perforasyon ve tamponad; kateter düğümlenmesi görülebilir.
     b)-Geç teknik komplikasyonlar: Kateterin ana bronşlara, sağ atriuma ve diğer yapılara erozyonu görülebilir. Ayrıca uzun dönemde hastaların %5-10'unda görülen tromboz önemli bir sorun olabilir. Bu durumda klinik hafif olabilir. Fakat kol, omuz, boyun ağrısı, kolda ödem bulguları da gelişebilir. Kuşku varsa kateter çekilmeli, radyoloji ile kanıtlandıktan sonra trombolitik tedaviye ( İlk 3 gün streptokinaz/urokinaz, sonraki 1-2 hafta heparin ve 6 ay boyunca kumadin ) başlanmalıdır. Eğer septik tromboz gelişirse bu ölüme yol açabilir. Tedavisi yoğun antibiyotik tedavisiyle birlikte subklavian venin eksizyonu veya embelektomidir.
Metabolik komplikasyonlar: TPN klinik kullanıma ilk girdiği zaman bir çok metabolik komplikasyon görülmüştür. Yıllar içinde deneyim arttıkça bu komplikasyonlar azalmakla birlikte halen görülmektedir.
     a)-Elektrolit bozuklukları: Bu komplikasyon oldukça sık rastlanır. Bunu en aza indirmek için dikkatli monitorizasyon ve günde an az 50 mEq sodyum, 1 mEq/kg potasyum, 90-100 mEq fosfor, 28-32 mEq magnezyum ve kalsiyum vermek gerekir. Anabolik döneme geçmiş hastalarda ek potasyum gerekebilir. Ayrıca alkaloz ve asidoz açısından da dikkatli olunmalı gerektiğinde replasman tedavisi yapılmalıdır.
     b)-Eser element eksikliği: Eser elementlerin eksikliği TPN'un ilk yıllarında sık görülmekteydi. Günümüzde uygun replasman ile yetersizliğine pek rastlanılmamaktadır. Ancak uzun dönem TPN'de düzey takibi ve özel durumlarda ek eser element verilmesi gerekebilir. Aşırı ishal veya kısa barsak sendromunda ek çinko verilmesi gibi.
     c)-Esansiyel yağ asidi eksikliği: Lipid emülsiyonu verilmeyen hastalarda bir haftada ortaya çıkar. Deri kuruması, deskuamasyon ve prostaglandin düzeylerinin azalması ile kendini belli eder. Eksikliği toplam kalorinin %3-5'inin lipid emülsiyonu formunda verilmesi ile önlenir.
     d)-Glukoz metabolizma bozuklukları: Hipogliseminin fazla insülin verilmesi dışındaki en sık nedeni glukoz infüzyonunun hızla azaltılmasıdır. Ayrıca bazı hastalarda yüksek hızda glukoz infüzyonu aşırı endojen insülin salgılanmasına ve hipoglisemiye sebeb olabilir. Hiperglisemi tek başına TPN'un en tehlikeli komplikasyonudur. Genellikle glukoz infüzyonunun hızlı başlanması ile ortaya çıkar, bu nedenle TPN başlanırken ve başlandıktan sonraki ilk hafta özellikle dikkat edilmelidir. Normal glukoz metabolizması olan hastada ilk 48 saat içinde glukozüri görülebilir, ancak insülin başlanmadan önce kan glukoz düzeyinin yüksek olduğunun ve böbrek glukoz eşiğinin düşmediğinin kontrolü gerekir. Bunlar teyid edildikten sonra ek sorunu olmayan hastaya TPN ile birlikte insülin verilebilir. Ancak kan şekeri daha önce kontrol altında olan hastada ani hiperglisemi gelişmesinin en sık nedeni sepsisdir. Hiperglisemi sepsisin diğer bulgularından 24 saat önce bile ortaya çıkabilir, bu nedenle ani hiperglisemi oluşan hastalarda infeksiyon odağı aramak gerekir. Diabetli hastada glukoz kontrolü çok güç değildir. Ancak hiperglisemi, hem diabetli hem de glukoz metabolizması normal hastalarda kan şekerinin 700 mg/dl çıktığı durumlarda kontrol edilmezse hiperosmolar nonketotik komaya gidebilir. Bu durumda osmotik diürez, dehidrasyon, ateş ve bilinç bulanıklığı görülür. Bu tablo hızla düzeltilmez ise koma ve ölümle sonuçlanabilir.
     e)-Karaciğer bozuklukları: TPN alan hastaların birçoğunda 1-2 haftadan sonra AST, ALT ve alkalen fosfataz yüksekliği görülür. Ancak bilirubin yükselmesi nadir olup nedeni TPN'den çok sepsisdir. Ayrıca karaciğer yağlanması da gözlenebilir, fakat TPN kesildikten sonra genellikle bunlar normale döner. Bu durum için TPN'nin bütün bileşenleri suçlanmış olup henüz tek bir sebeb bulunamamıştır. Ancak glukozun fazla verilmesinde daha sık görüldüğü düşünülmektedir. Karaciğer fonksiyon bozukluğu ve steatosisde TPN'nin lipid ağırlıklı formda verilmesi ve siklik TPN uygulaması kısmen yardımcı olabilmektedir.
     f)-Nadir de olsa fazla aminoasit solüsyonu verildiğinde azotemi gelişebilir. Özellikle böbrek yetmezliği hastalarında bu konuda dikkatli olunmalı özel aminoasit solüsyonları kullanılmalıdır.
Septik komplikasyonlar: Nozokomiyel infeksiyonların 1/3-1/2'si kateter ( periferik, santral ) kaynaklıdır. Kateterin bakteriyel kolonizasyonu ve lokal infeksiyonu santral venöz yolu olan hastalarda izlem süresince %10-30 oranda görülür. Kateter sepsis oranı daha az olmakla birlikte fatal seyredebilen bir durumdur. Özellikle TPN alan hastalar genellikle esas hastalıkları nedeniyle infeksiyona yatkındır. Kateter infeksiyonu doğrudan kateter bakımı ile ilgilidir ve büyük oranda önlenebilecek bir komplikasyondur. Kateter infeksiyonunun ilk birkaç günde ortaya çıkması kateter yerleştirilirken aseptik kurallara uyulmaması, ilk haftadan sonra gelişmesi ise izlem süresince kateter bakımının yetersizliğini düşündürmelidir. Ayrıca aşağıdaki faktörler kateter infeksiyon gelişiminde rol oynar.
     a)-Belirli protokol ve kuralların olmaması: Belirli çalışma kuralları olan, sadece kateter ve beslenmeye yönelik özel ekiplerin kurulması ve etkin çalışması ile kateter infeksiyon oranı ve bunun tedavisine yönelik harcamalarda ortalama 10 kat düşüş gözlenmiştir.




Kurum	Ekip öncesi infeksiyon oranı	Ekip sonrası infeksiyon oranı
San Francisco General Hospital	%29	%5
Cincinnati University Hospital	%27	%0.6

     b)-Kateterin giriş yerinde deri kolonizasyonu ve kateter dış ucunun kolonizasyonu
     c)-Özellikle gr(+), endojen başka bakteremi kaynağı.
     d)-Çok lümenli kateterler
     Eğer TPN alan hastada ani ateş gelişirse olası tüm odaklardan ( boğaz, balgam, idrar, beslenme sıvısı, kan, açık yara v.b. ) kültür için örnek alınmalı, ateş 24 saat içinde düşmezse kateter çekilmelidir. Kateter sepsisi kateter yerinde dururken antibiyotik ile tedava edilmez.